様式第16（第16条第３項関係）

電子情報処理組織使用変更届出書

年　　月　　日

  厚生労働大臣
  経済産業大臣  殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人にあ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　つては、その代表者の氏名　　　　
						　　住所

　新規化学物質の製造又は輸入に係る届出等に関する省令第16条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

  変更事項
　　変更前
　　変更後

備考　１．用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
      ２．「変更事項」の欄には、「届出者の氏名又は名称及び法人にあつてはその代表　　　　　　者の氏名」又は「届出者の住所」を記載すること。
　　　３．法人にあつては、届出書の末尾に、法人番号のほか、当該届出に係る連絡担当者について、以下の事項を記載すること。
　　　　（１）部署名
　　　　（２）氏名
　　　　（３）郵便番号
　　　　（４）住所
　　　　（５）電話番号
　　　　（６）ファクシミリ番号
　　　　（７）電子メールアドレス