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受付番号；

様式第８（第５条第１号関係）　

新規化学物質製造（輸入）報告書

令和○○年○○月○○日
　　厚生労働大臣
　　経済産業大臣　殿
　　環境大臣
                                         ＭＥＴＩ化学株式会社
                                           代表取締役社長   田中 良郎   
                                           Ａ県Ｂ市＊＊＊＊

　化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律施行令第３条第１項第○号（記入注意１）に該当する場合の新規化学物質の取扱いについて、新規化学物質の製造又は輸入に係る届出等に関する省令第５条第１号の規定により、次のとおり報告します。

１．新規化学物質の名称（確認を受けたときの名称と同じ物質名称を記載してください。）	メチル=4-ヒドロキシベンゾアート	
２．確認を受けた年月日	令和○○年○○月○○日（記入注意２）	
３．製造（輸入）実績数量（記入注意３）	700kg（申出書の数量；1,000kg）	
４．新規化学物質の使用した者における使用実績数量（同令第３条第１項第３号の場合にあつては、輸出先毎の輸出実績数量）
（記入注意４）	600kg
	
５．製造（輸入）、使用等の取扱いの過程において新規化学物質の施設外への排出又は移動がある場合には、その概況
（記入注意５）	製造過程及び使用過程の合計
実績値　７kg未満／年度
	
６．確認を受けた内容について軽微な変更があつた場合には、その変更内容
（記入注意５）	①代表者の氏名の変更
 △△　△△　→　□□　□□
②担当者の氏名の変更
　××　××　→　○○　○○
③代表権移転を伴わない社名、事業所名の変更
　  ◇◇◇◇　→　※※※※
④輸入国の変更
例：アイルランド　→　アメリカ合衆国
⑤輸出先会社の変更
　  ○○○.Co.　→　△△△.Ltd.
⑥その他、確認基準に照らし影響のない変更	
当該届出に係る担当部署、担当者氏名及び連絡先
担当部署　：ＭＥＴＩ化学株式会社　ファイン事業部
担当者名　：＊＊　＊＊
連絡先　　：電話　　　　　　　　ＦＡＸ            Ｅ-mail

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記入注意１：１号は中間物、３号は輸出専用品ですので、該当する号番をご記入ください。
記入注意２：確認日とは、３大臣から申出者に対して「中間物等に該当する、との確認を行った旨を通知」した確認通知書に記載されている日付のことです。事業者が中間物等の申出を行った日付ではありませんのでご注意ください。
記入注意３：標題中「製造」及び「輸入」のうち該当しない文字は抹消してください。
記入注意４：使用者が複数いる場合、４．はそれぞれの使用者について記載してください。また、その場合、５．６．はどの使用者についての記載か分かるよう記載して下さい。
記入注意５：①～⑥に掲げる軽微な変更に該当しない事由については、改めて確認を受ける必要があります。（令和3年5月「中間物等の確認を受けた申出内容を変更する場合の手続」をご参照願います。）
その他注意：捨印の押印は不要ですが、提出後、誤字脱字等の形式的な不備がある場合、当局担当者による修正を認めていただける場合は以下の「軽微修正承諾書」をご提出下さい。

厚生労働大臣
経済産業大臣　殿
環境大臣

　令和○年○月○日付けをもって新規化学物質の製造又は輸入に係る届出等に関する省令第５条第１号の規定により報告する新規化学物質製造（輸入）報告書について、誤字脱字等の形式的な不備がある場合、当局担当者による修正を認めます。

ＭＥＴＩ化学株式会社
代表取締役社長　　＊＊＊＊　　
東京都千代田区＊＊＊＊