別添１

法令適用事前確認手続

照会書

年　月　日

　○○○○長　殿

照会者名（法人にあっては代表者の氏名を付記）

住所（法人にあっては主たる事務所等の所在地）

（代理人による照会の場合は、上記に加え次の事項を付記）

代理人名（法人にあっては代表者の氏名を付記）

住所（法人にあっては主たる事務所の等の所在地）

下記について、照会をします。

なお、照会及び回答内容が公表されることに同意します。また、照会対象法令（条項）の性質上照会者名を公にすることが回答に当たって必要とされる場合には、照会者名が公表されることに同意します。

記

１．法令名及び条項

２．実現しようとする自己の事業活動に係る具体的な行為

　　（必要ならば資料の添付ができる）

３．当該行為と照会対象法令（条項）の規定との関係についての自己の見解

４．公表の遅延の希望

　　（この項の記載は任意）

　（１） 理由

　（２） 公表可能時期

５．連絡先

　（１）郵便番号

　（２）住所

　（３）法人にあっては担当者名

　（４）電話番号・FAX番号

　（５）電子メールアドレス